循證醫學(xué)助力中醫藥“守正創(chuàng )新”

01月29 循證醫學(xué)助力中醫藥“守正創(chuàng )新”

目前，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展的意見(jiàn)》和全國中醫藥大會(huì )精神，各地已經(jīng)加快中醫藥循證醫學(xué)中心建設。

其實(shí)，“循證醫學(xué)”作為西方的“舶來(lái)品”，從誕生到現在不過(guò)30年左右的時(shí)間，循證醫學(xué)是什么，對中醫藥發(fā)展有何影響。記者對此專(zhuān)訪(fǎng)了循證中醫藥研究聯(lián)盟秘書(shū)長(cháng)、天津市中醫藥循證醫學(xué)中心主任張俊華。

循證醫學(xué)是什么

一種如何‘科學(xué)選擇’的決策方法

2006年，創(chuàng )辦于1840年，國際著(zhù)名四大綜合性醫學(xué)期刊之一的《英國醫學(xué)雜志》（BMJ）發(fā)過(guò)一次著(zhù)名的投票邀請，要選出自創(chuàng )刊166年來(lái)，影響人類(lèi)15項最偉大的醫學(xué)成就突破。

上榜的名單中，毋庸置疑包括抗生素、疫苗、麻醉劑等為自然科學(xué)和人類(lèi)健康立下汗馬功勞的偉大成就，其中，最“年輕”的一項成就便是“循證醫學(xué)”。

1991年，循證醫學(xué)概念首次由安大略湖麥克馬斯特大學(xué)一個(gè)團隊提出。

“循證醫學(xué)的根本思想是綜合研究證據、醫生經(jīng)驗和患者意愿來(lái)制定科學(xué)合理的臨床治療方案，是一種如何 ‘科學(xué)選擇’的決策方法?！睆埧∪A形象地提出，就像從北京到上海，有飛機、火車(chē)、汽車(chē)多種出行方式，選哪一種方式，需要綜合如時(shí)間要求、經(jīng)濟情況、便捷程度等方面進(jìn)行選擇。同樣，醫生從多種治療方法中推薦合適的藥給患者，更需要綜合各種因素進(jìn)行研判，最重要的是臨床有效性、安全性證據，也涉及到患者的意愿和支付能力。

“循證醫學(xué)主要任務(wù)就是收集、整理、評價(jià)、分析并轉化證據，為醫生和患者共同做出最好的臨床決策提高科學(xué)依據?！睆埧∪A說(shuō)。

中國的循證醫學(xué)腳步是緊隨國際發(fā)展潮流的，從循證醫學(xué)提出，短短幾年時(shí)間，以李幼平等人為代表的醫學(xué)專(zhuān)家，就于1996年7月正式在華西醫科大學(xué)附屬第一醫院籌建中國循證醫學(xué)中心。

雖然當時(shí)中醫藥循證研究開(kāi)展的并不多，但中醫藥人也踩上了發(fā)展的節拍，從1999年就有跨學(xué)科專(zhuān)家的研討，并陸續有理論探討、文獻系統評價(jià)等論文發(fā)表。

2004年，以張伯禮院士為牽頭人，組織全國88家醫院，開(kāi)展了第一個(gè)中醫藥對心肌梗死二級預防的多中心大樣本循證評價(jià)研究項目，建立起中醫藥多中心大樣本臨床試驗和循證研究系列關(guān)鍵技術(shù)，并獲國家科技進(jìn)步二等獎。這可謂是中醫藥循證醫學(xué)發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)里程碑。

循證醫學(xué)非大型臨床試驗

基于當前可得最佳證據做決策

但是，中醫藥界對于循證醫學(xué)的意見(jiàn)并不完全統一，很多人認為循證醫學(xué)就是大樣本隨機對照試驗，并不一定符合中醫藥自身發(fā)展特點(diǎn)。

尤其是在抗擊疫情過(guò)程中，有人說(shuō)“循證醫學(xué)已崩潰”，他們認為，一是沒(méi)有臨床試驗證據，循證醫學(xué)實(shí)踐就不能進(jìn)行，也不可能等臨床研究證據產(chǎn)生再治病救人；二是沒(méi)有經(jīng)過(guò)隨機對照試驗評價(jià)的藥物在臨床使用，與循證醫學(xué)實(shí)踐的原則是沖突的。比如當時(shí)臨床使用的一些抗病毒藥物、抗生素以及中藥等都沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床試驗評估。

對此，張俊華表示，對循證醫學(xué)的概念理解還存在偏差，新冠肺炎防治過(guò)程恰恰是運用循證醫學(xué)思維的最好示例。

“循證醫學(xué)并不是大型臨床隨機對照試驗，也不是系統評價(jià)/薈萃分析，而是基于當前最好證據的決策方法?！睆埧∪A說(shuō)，我們都希望獲取最高級別的證據，但不是所有問(wèn)題都有現存的高級別證據，證據的產(chǎn)生是一個(gè)不斷更新完善的過(guò)程。按照分類(lèi)，循證醫學(xué)證據等級從低到高依次為細胞實(shí)驗、動(dòng)物實(shí)驗、實(shí)踐經(jīng)驗、臨床研究、證據綜合等。

張俊華認為，在新冠肺炎疫情早期，能使用的最好證據就是以往經(jīng)驗及專(zhuān)家共識，也是基于這樣的證據制定了診療方案，給出了推薦意見(jiàn)，如克力芝、氯喹、干擾素、中藥等在臨床使用?！斑@是一個(gè)循證實(shí)踐的決策過(guò)程，因為當時(shí)可用的最好的證據就是專(zhuān)家經(jīng)驗?！睆埧∪A說(shuō)。

隨著(zhù)臨床救治和科學(xué)研究同步推進(jìn)，前瞻性、回顧性、病案報告、隨機對照試驗等不同類(lèi)型的臨床研究結果陸續發(fā)布，“中藥臨床證據也在不斷增加，不同的研究結果形成了證據鏈，表明加用中藥能夠改善患者癥狀、縮短核酸轉陰時(shí)間、減少病人從輕癥轉為重癥的概率，彰顯了中藥的臨床價(jià)值?！睆埧∪A表示，同時(shí)，證據的增加，也讓世界衛生組織基本認為許多抗病毒藥物并不能給患者帶來(lái)更多的獲益。

“因此，從每版新冠肺炎臨床診療方案修訂，到篩選出‘三藥三方’，以及國際上藥物推薦方案的改變，都是遵從循證實(shí)踐的思想，基于科學(xué)的證據薦優(yōu)抑劣，促進(jìn)臨床合理用藥，提高治療效果?！睆埧∪A表示，很多人誤認為循證醫學(xué)是大型臨床隨機對照試驗，其實(shí)不是的。

之于中醫藥發(fā)展的意義

詮釋中醫藥療效

循證醫學(xué)對中醫藥發(fā)展有何影響？

時(shí)間回到2019年5月25日，這天發(fā)生了中醫藥發(fā)展史上的一件大事。

第72屆世界衛生大會(huì )審議通過(guò)了《國際疾病分類(lèi)第11次修訂本》，首次將起源于中醫藥的傳統醫學(xué)納入其中。這是中國政府和中醫專(zhuān)家歷經(jīng)10余年持續努力取得的寶貴成果，這充分體現世衛組織對傳統醫學(xué)“療效”的初步認可。

張俊華認為，中醫藥發(fā)展綿延幾千年經(jīng)久不衰，歷久彌新，此次抗擊疫情發(fā)揮巨大作用，都是因為中醫藥的臨床“療效”。

但當下，很多人對中醫藥的印象仍停留在養生、治未病、康復保健上。對于疾病治療、疑難危急重癥的搶救，中醫仍處在“次要”地位。

“如何用科學(xué)的語(yǔ)言闡釋中醫藥的療效，講清楚中醫藥的價(jià)值與優(yōu)勢，是中醫藥振興發(fā)展必須解決的問(wèn)題?！睆埧∪A說(shuō)。

2016年，中國工程院院士張伯禮在第一屆循證中醫藥學(xué)國際論壇上提出，“用國際公認的循證醫學(xué)方法來(lái)評價(jià)中醫藥的特色優(yōu)勢，用科學(xué)的語(yǔ)言，詮釋中醫藥的療效，是繼承好、發(fā)展好、利用好中醫藥學(xué)的重要任務(wù)?！睆堅菏繉χv清楚中醫藥“療效”的難題提供了一條解決思路，即是用國際公認的循證醫學(xué)方法。

如何借鑒循證醫學(xué)的方法講清中醫藥的“療效”？張俊華對此做出了解釋。

循證醫學(xué)旨在幫助醫生進(jìn)行合理選擇，其實(shí)對于中醫藥的使用來(lái)說(shuō)，“選擇”也無(wú)處不在。相較于西藥有明確的定位來(lái)說(shuō)，比如某個(gè)藥用來(lái)降血糖、某個(gè)藥用來(lái)降血壓，臨床作用相對比較清楚；中藥卻存在定位“不明晰”問(wèn)題。如活血化瘀治療冠心病的中藥有上百個(gè)，說(shuō)明書(shū)內容差不多，究竟選擇哪個(gè)更適合患者？這不僅僅需要依靠經(jīng)驗，更需要加強臨床研究證據的生產(chǎn)、評價(jià)和運用。有了臨床研究的證據，可以為臨床醫生、特別是西醫生或年輕中醫師尋找“最佳選項”，有利于保障臨床有效，也就能更好讓患者獲益，彰顯中藥的療效優(yōu)勢。

“我們不僅要借鑒循證醫學(xué)及臨床流行病學(xué)等方法，也需要創(chuàng )新適合中醫藥特點(diǎn)的評價(jià)技術(shù)體系?！睆埧∪A說(shuō)。比如，對于上火，西醫沒(méi)有對應評價(jià)上火的指標，中醫其實(shí)也沒(méi)有客觀(guān)可靠的評價(jià)標準，只有一種喝完某個(gè)藥患者感覺(jué)見(jiàn)好的模糊感?！耙虼宋覀冃枰獎?chuàng )建符合中醫藥特點(diǎn)的評價(jià)方法和指標體系，把中醫藥的作用測量出來(lái)，用科學(xué)的數據把中醫藥的優(yōu)勢展示出來(lái)?！睆埧∪A說(shuō)，這樣一來(lái)，中藥有效的模糊性，便可通過(guò)科學(xué)客觀(guān)的證據被清晰表達，不僅讓國人認可，也能讓世界認可。

循證醫學(xué)牽手中醫藥發(fā)展

守中醫藥之“正”

回望一路走來(lái)的發(fā)展之路，張俊華感慨頗深。

從2004年開(kāi)展中醫藥大規模臨床試驗，2007年天津中醫藥大學(xué)中醫藥循證醫學(xué)中心成立，2016年第一屆循證中醫藥學(xué)國際論壇召開(kāi)，第一次明確了循證中醫藥學(xué)的概念，闡述深入推動(dòng)循證中醫藥學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)，到2019年成立中國臨床試驗核心指標集研究中心，2020年天津市中醫藥循證醫學(xué)中心成立……天津中醫藥大學(xué)在循證中醫藥研究領(lǐng)域一步一個(gè)腳印扎實(shí)前行。

“過(guò)去20年，中醫藥循證研究基本處在模仿階段，下一個(gè)20年，循證中醫藥研究將進(jìn)入新的發(fā)展階段”張俊華說(shuō)。

他們正在行動(dòng)。

從2018年起，由天津中醫藥大學(xué)循證醫學(xué)中心聯(lián)合中國循證醫學(xué)中心、北京大學(xué)循證醫學(xué)中心等8家國內外單位共同組建起循證中醫藥研究聯(lián)盟，張俊華任聯(lián)盟秘書(shū)長(cháng)。

聯(lián)盟研制中成藥臨床證據指數分析方法，并通過(guò)對臨床研究的數量和質(zhì)量評定，連續三年發(fā)布中成藥臨床循證評價(jià)證據指數，遴選出各類(lèi)疾病TOP 10中成藥，以體現中成藥臨床有效性證據的綜合強度。

“中藥產(chǎn)業(yè)要實(shí)現高質(zhì)量發(fā)展，就一定要先對廣泛使用的中成藥開(kāi)展循證評價(jià)研究”，張俊華說(shuō)。下一步，聯(lián)盟還將繼續開(kāi)展深入研究，以推動(dòng)證據向完善說(shuō)明書(shū)、制修訂臨床診療指南和完善醫保政策等方面的需求進(jìn)行轉化。

2020年12月22日，天津市中醫藥循證醫學(xué)中心成立?！斑@不僅是天津中醫藥大學(xué)循證醫學(xué)中心的擴大，更多的是內涵的豐富和職能的轉變?！睆埧∪A表示。曾經(jīng)大學(xué)循證醫學(xué)中心的職能是方法學(xué)創(chuàng )新和學(xué)校人才培養，如今天津市中醫藥循證醫學(xué)中心，將與天津市醫療機構和企業(yè)共建平臺，更貼近臨床需求，更主動(dòng)服務(wù)臨床研究和中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

“中醫藥發(fā)展‘傳承精華，守正創(chuàng )新’，我認為守正的關(guān)鍵就是守住中醫藥的‘療效’?！睆埧∪A表示，不論是中醫理論的正本清源、道地藥材質(zhì)量，或是高品質(zhì)的產(chǎn)品制造，最終都會(huì )體現在臨床獲益上，“‘有效’才是中醫藥傳承發(fā)展的‘正道’”。

而能詮釋中醫藥療效的循證醫學(xué)研究，或正是照亮中醫藥“守正創(chuàng )新”的一束高光。

（來(lái)源：中國中醫藥報　作者：李娜）