遠離猝不及防的“心碎”

05月19 遠離猝不及防的“心碎”

新冠肺炎疫情期間，有警察、醫務(wù)人員、志愿者等奮戰在不同崗位的工作者發(fā)生猝死。而在此之前，明星、公司高管、醫務(wù)人員、學(xué)生以及參加馬拉松比賽的選手等出現猝死的新聞頻頻見(jiàn)諸報端，讓人觸目驚心，更是在社會(huì )上引起了極大的震動(dòng)。

心源性猝死因其發(fā)病急、后果嚴重而嚴重危害人民生命健康。阜外醫院一研究顯示，我國每年心源性猝死的總數超過(guò)50萬(wàn)人。然而，需要指出的是，經(jīng)過(guò)10多年的社會(huì )發(fā)展，心血管病危險因素和社會(huì )心理壓力和變化，這個(gè)數字應該顯著(zhù)低于目前真實(shí)的猝死率，可能仍然在快速增長(cháng)。主要原因有三：

一是肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病等心血管危險因素廣泛流行，冠心病為首的心血管病發(fā)病率增長(cháng)，心源性猝死發(fā)生率也會(huì )相應增加。

二是當前社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展，生活模式的改變和心理壓力增加，而自主神經(jīng)失衡在惡性心律失常發(fā)生中扮演重要角色，誘發(fā)了心臟病乃至心源性猝死，從以上眾多的案例可見(jiàn)一斑。這是因為心血管疾病與慢性心理應激有關(guān)。心理壓力會(huì )導致交感神經(jīng)系統（SNS）和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的失調，這些因素共同促進(jìn)炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化和隨后的心血管病風(fēng)險。

第三，我國院外猝死生還者不足1%，遠遠低于美國的12%。主要原因是我國旁觀(guān)者心肺復蘇的實(shí)施率遠遠低于歐美國家，并且實(shí)施質(zhì)量堪憂(yōu)。這主要是因為已發(fā)生心臟驟停者的救治，包括心肌梗死患者的救治，都是一個(gè)社會(huì )救治工程，我們稱(chēng)之為生存鏈，在救治的任何一個(gè)環(huán)節，都不能“掉鏈子”，一旦有任何一個(gè)環(huán)節脫節，生命就可能逝去。生存鏈主要包括第一目擊者能迅速施救，包括呼叫急救人員、現場(chǎng)心肺復蘇和使用生命的“滅火器”——體外自動(dòng)除顫器（AED），急救人員到達后快速轉運和醫院內的高級心肺復蘇。

目前關(guān)于猝死防治有一些新的理念。我們一起來(lái)了解一下。

為何“正常人”也可發(fā)生意外

雖然在發(fā)生意外后，80%的人都能發(fā)現冠心病的證據。但相當一部分人在生前是“正常人”，看起來(lái)沒(méi)什么問(wèn)題，沒(méi)有冠心病癥狀，也沒(méi)有在醫院被診斷為冠心病。

為什么這些看起來(lái)好好的人，突然就不行了呢？

消失的危險信號

冠狀動(dòng)脈狹窄或完全堵塞后，心臟表現為心肌缺血或壞死才會(huì )有癥狀，表現為胸悶、胸痛或胸口不適。一般來(lái)講，狹窄的嚴重程度要在70%以上，才會(huì )有癥狀。

但研究發(fā)現，在發(fā)生心肌梗死時(shí)，68%的人在發(fā)病時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄不足50%，這些人在發(fā)病之前不會(huì )有癥狀。尸檢研究也發(fā)現，死于心源性猝死的大多數罪犯病變的管腔狹窄也僅為40%~69%。

冠心病發(fā)作有兩種機制，心肌梗死和猝死可稱(chēng)為急性冠心??；還有些人經(jīng)常一活動(dòng)就犯心絞痛，但不得心梗，雖然冠心病時(shí)間很長(cháng)，但活得還好好的，這類(lèi)叫慢性穩定性心絞痛。

這兩種機制最主要的區別就是冠狀動(dòng)脈狹窄處上面的那層膜，又叫纖維帽。膜下面是斑塊，其實(shí)就是動(dòng)脈粥樣硬化。膜是否穩定，決定了患者是否發(fā)生心肌梗死或者猝死。膜越薄，就越容易破裂。我們經(jīng)常說(shuō)的“血管是否脆弱”，實(shí)際上就是指血管管腔內的膜是否容易破。

很多中青年人雖然有動(dòng)脈粥樣硬化，但還沒(méi)有達到狹窄非常嚴重的地步?？墒?，纖維帽一旦破裂，此處馬上會(huì )有血小板聚集，形成血栓，加重狹窄，甚至使冠狀動(dòng)脈完全閉塞，導致急性心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。

事實(shí)上，這種急性冠心病發(fā)作不取決于狹窄程度，而取決于纖維帽是否穩定。很多人在猝死之前由于狹窄不嚴重，沒(méi)有癥狀。一旦發(fā)作，就會(huì )出現心肌壞死，之后可能發(fā)生致命性的心律失常，比如室顫。這時(shí)心臟跳動(dòng)的節律完全紊亂，心臟失去了射血功能。

“現在醫療條件好了，到醫院不用開(kāi)刀，放個(gè)支架就好了，再?lài)乐攸c(diǎn)可以做搭橋啊?！辈簧偃藭?huì )抱著(zhù)這樣的想法。殊不知，很多人可能根本就沒(méi)有機會(huì )放支架。

為什么狹窄不重也會(huì )有纖維帽的破裂？主要是因為在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過(guò)程中，斑塊（即動(dòng)脈粥樣硬化）是向外長(cháng)的。這樣能夠保障管腔的通暢，但為臨床風(fēng)險評估造成了困難，因為這樣的人不會(huì )有癥狀，不會(huì )給人以危險的信號。

發(fā)生心梗需要完美風(fēng)暴

之前還認為，檢測和治療“易損斑塊”可以預防急性冠脈事件。但這種觀(guān)點(diǎn)被證明是有缺陷的，因為其基于的前提是，某個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，將會(huì )觸發(fā)急性冠狀動(dòng)脈事件。而事實(shí)是，大多數斑塊破裂發(fā)生時(shí)都沒(méi)有相關(guān)的癥狀或事件。

有研究發(fā)現，在因非心臟原因死亡的無(wú)心臟病患者中，有13%~31%的患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的證據。在大于50%的管腔狹窄病變中，至少有70%先前有無(wú)癥狀斑塊破裂。

50歲后，85%的人有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，但發(fā)生心肌梗死的人卻是很少的一部分。目前認為，發(fā)生心肌梗死，除了有斑塊破裂，還必須有傾向于血管內血栓形成的條件，比如炎癥狀態(tài)、高血糖、高血壓、交感神經(jīng)興奮等共同促成了高凝狀態(tài)。也就是說(shuō)，斑塊破裂充當了“導火索”，而血液的高凝狀態(tài)，共同導致了血栓形成。因此，急性冠狀動(dòng)脈事件可被視為“完美風(fēng)暴”。

可見(jiàn)，用易損斑塊來(lái)解釋冠狀動(dòng)脈事件有一定缺陷，說(shuō)明我們對冠狀動(dòng)脈事件的病理生理學(xué)認識過(guò)于簡(jiǎn)單。我們現在主要問(wèn)題是將注意力僅僅集中在單個(gè)斑塊上。盡管多數冠脈事件確實(shí)發(fā)生在某個(gè)部位，但動(dòng)脈粥樣硬化是系統性疾病，而非局灶性病變。幾乎所有冠脈部位都存在一定程度的斑塊。

預防措施要趁早

發(fā)生心肌梗死并非由心肌缺血引起，而是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變引發(fā)。許多臨床研究表明，通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可以減輕心肌缺血，但未能減少心肌梗死或心臟死亡。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的負荷與死亡風(fēng)險的關(guān)系幾乎呈線(xiàn)性關(guān)系，而狹窄程度較重，影響了血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，卻沒(méi)有顯著(zhù)增加死亡風(fēng)險。

即使沒(méi)有心肌缺血，只要有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生不良事件的風(fēng)險就很高。而沒(méi)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者，即使存在心肌缺血，即微血管性心絞痛，其心肌梗死和心源性死亡的風(fēng)險均較低。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的嚴重程度和范圍，而非心肌缺血，才是引發(fā)急性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈死亡的基礎。

因此，認識到冠狀動(dòng)脈存在粥樣硬化病變，但還沒(méi)有造成嚴重狹窄時(shí)，就有發(fā)生急性冠脈事件的風(fēng)險，在此時(shí)干預，有可能預防發(fā)生心肌梗死，甚至猝死，這是近些年的重要認識。

冠狀動(dòng)脈影像學(xué)研究表明，存在廣泛的未造成嚴重狹窄的動(dòng)脈粥樣硬化病變，可能與已經(jīng)嚴重狹窄的冠脈病變一樣，與心肌梗死和心臟死亡風(fēng)險有關(guān)。這種情況其實(shí)在中年人群中普遍存在。

我國人群動(dòng)脈粥樣硬化情況統計顯示，40歲的人已有相當程度的動(dòng)脈粥樣硬化（見(jiàn)上圖）。動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展是無(wú)聲無(wú)息的，一旦急性冠心病發(fā)作，就會(huì )要人命。

這個(gè)年紀的人一定要戒煙、適量運動(dòng)、健康飲食，如果有高血脂、高血壓和糖尿病等心血管危險因素，就需要控制。這些對于預防心臟性猝死十分重要。

從關(guān)注病變到關(guān)注人

鑒于心梗以及猝死發(fā)生實(shí)際上是需要很多條件“湊巧”聚合在一起，我們應當從關(guān)注心肌缺血、冠狀動(dòng)脈狹窄和易損斑塊，轉變?yōu)閷Α叭菀装l(fā)生危險的人”的綜合干預，從而更好地降低心?；蜮里L(fēng)險。

哪些人更易發(fā)生危險

從心源性猝死的角度考慮，一方面是對于已經(jīng)發(fā)現有明確的心臟病，猝死風(fēng)險比較高的人群，這就包括冠心病、肥厚型心肌病、心力衰竭、心肌炎等，以及長(cháng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多型性室性心動(dòng)過(guò)速等心臟電生理異常性疾病。這些人猝死的發(fā)生率將比一般人群增加5~10倍，屬于猝死高危人群。

但如前文所述，發(fā)生猝死的絕大多數人都是看起來(lái)是正常的，不屬于有心臟病，需要治療的人。由于猝死的發(fā)生概率極低，所以絕大多數正常人難以預料，也難以預防。但問(wèn)題是，畢竟這一人群的基數非常大，雖然猝死概率非常低，但實(shí)際上發(fā)病的例數并不少。

形成無(wú)縫救治鏈更重要

多在院外發(fā)生的猝死或急性心肌梗死，必須以社會(huì )化的救治，才能挽救患者的生命。沒(méi)有環(huán)環(huán)相扣的救治鏈條，單純布置再多的AED，也只是增添了救人的“滅火器”，如果不會(huì )用、不敢用，并且沒(méi)有后續的治療，也不能挽救更多人的生命。

前一段時(shí)間，18歲清華學(xué)子在寢室突發(fā)心臟驟停，幸運的是，經(jīng)過(guò)同寢室同學(xué)心肺復蘇，使用自動(dòng)體外除顫器除顫、急救轉運和北京大學(xué)第三醫院的通力搶救，這位年輕人終于從死神手下逃脫，實(shí)際反映的就是救治的無(wú)縫連接。

猝死的預防最重要。一旦發(fā)生猝死，即便是旁觀(guān)者心肺復蘇做得非常好的國家，比如瑞典，將近七成院外猝死者能夠接受心肺復蘇，1個(gè)月存活率也僅為13%左右。而我國大中城市僅有4.5%的旁觀(guān)者實(shí)施心肺復蘇，當然院外猝死生還者的比例也很低。

網(wǎng)絡(luò )上有不少呼吁加強向公眾普及心肺復蘇，安裝AED的呼聲也比較高。而普通大眾，甚至專(zhuān)門(mén)培訓過(guò)的人員在遇到突發(fā)情況時(shí)難免會(huì )擔心招惹是非，這猶豫之間使心肺復蘇被延遲。這是我國心臟性猝死防治工作中的軟肋和薄弱環(huán)節，也是迫切需要改進(jìn)的死角。

防患未然是每個(gè)人的責任

對于猝死的預防，首先應當是對于已患心血管病的患者，以及心血管病危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙和肥胖等）進(jìn)行治療和危險因素干預。

其次，從群體干預的角度看,心血管病和猝死的預防必須要從社會(huì )生態(tài)學(xué)角度著(zhù)手，進(jìn)行基于人群的預防措施。對于心血管病和猝死的預防，個(gè)人努力固然重要，但環(huán)境和政策變化是最有影響力的促進(jìn)健康方式，包括創(chuàng )建和諧而健康的社會(huì )，改善人群的健康行為，建立全民健康物質(zhì)環(huán)境。

再次，維護公眾健康，政府有責任，個(gè)人更是第一責任人。健康更多取決于個(gè)人的健康素養，而不僅僅是醫生和醫療系統的幫助?？煽康男畔⒑头?wù)有助于預防疾病，早期發(fā)現疾病或者有效治療疾病，這對于健康人和病患都是同樣重要。提高健康素養水平，要從國家戰略高度來(lái)理解和發(fā)展。比如說(shuō)，讓更多人知道猝死的先兆，及時(shí)呼叫救護車(chē)，而不是自行去醫院，或存僥幸心理，就能救自己一命。

健康應至少包括：以生理機能為特征的身體健康，以精神情感為特征的心理健康，以社會(huì )生活為特征的行為健康和以順應自然、保護自然的自然健康。注重內心的調和，保持快樂(lè )的心境，對每個(gè)人來(lái)說(shuō)也是很重要的。

別讓你的交感神經(jīng)“透支”了。為什么很多工作負荷大、生活壓力大、長(cháng)期勞累的人群發(fā)生猝死和心梗的風(fēng)險較高？這就涉及交感神經(jīng)過(guò)度激活的問(wèn)題。

交感神經(jīng)過(guò)度激活帶來(lái)危險

聽(tīng)起來(lái)比較復雜，其實(shí)說(shuō)白了就是讓人興奮的神經(jīng)活動(dòng)比較活躍，而讓人休息的神經(jīng)活動(dòng)較弱，也就是自主神經(jīng)失衡，包括交感神經(jīng)過(guò)度激活和迷走神經(jīng)功能低下與障礙。其長(cháng)期存在時(shí)有可能發(fā)生心源性猝死。

交感神經(jīng)系統被認為在致命性心律失常的發(fā)生中起著(zhù)重要作用。交感神經(jīng)過(guò)度激活時(shí)，內源性?xún)翰璺影泛吭黾?，?huì )造成心肌細胞興奮性增加，發(fā)生心律失常的機會(huì )增加，尤其在病理狀態(tài)下可造成自發(fā)的室性心律失常發(fā)生，甚至可引起交感風(fēng)暴及室顫。

還有很多病，比如快速型心律失常、心力衰竭、腎功能衰竭、猝死、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，也與交感神經(jīng)過(guò)度激活密不可分。

“身心疲憊”的人群要小心

長(cháng)期壓力大、敵意情緒、吸煙、睡眠不足、不健康飲食、體力活動(dòng)不足等情況也都會(huì )增加交感神經(jīng)興奮。Interheart研究中，緊張和壓力大位列導致急性心肌梗死危險因素中的第三位。中國也有研究發(fā)現，與猝死有關(guān)的最主要因素為情緒激動(dòng)（26%）和勞累（25%），其次為飲酒和過(guò)飽。

炎癥可能是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節，炎癥標記物通常與疾病活動(dòng)和急性冠脈事件風(fēng)險相關(guān)。有研究顯示，抑制全身性炎癥可降低動(dòng)脈粥樣硬化疾病的風(fēng)險。糖尿病和肥胖患者的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展與炎癥有關(guān)；不良情緒和睡眠不足都與冠心病風(fēng)險和炎癥活動(dòng)有關(guān)。

特定的性格、不良情緒、抑郁、焦慮等心理疾病，以及負性生活事件等，與心血管疾病明確相關(guān)。心理-神經(jīng)-內分泌-免疫學(xué)（PNEI），就是將心理、神經(jīng)、免疫系統和內分泌系統聯(lián)系起來(lái)的一個(gè)學(xué)科。大量研究證明，心臟和心理是聯(lián)動(dòng)的，主要涉及交感神經(jīng)過(guò)度興奮與迷走神經(jīng)抑制，以及下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸和免疫狀態(tài)異常。炎癥可能就是情緒、心理疾病和心血管病的橋梁。

一般情況下，心率快、肥胖和血壓高的人，存在一定的交感神經(jīng)過(guò)度激活狀態(tài)。有這些情況的年輕人，特別需要注意。

有研究發(fā)現，每天感到身心疲憊的人發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU較高，其預測急性心梗的價(jià)值高于血壓和吸煙等傳統的危險因素。身心疲憊也包括慢性疲勞、易怒和沮喪等癥狀。

根據我們進(jìn)行的急性心肌梗死研究，誘發(fā)急性心肌梗死的因素主要是勞累，其次是過(guò)度的不良生活方式（比如熬夜打麻將等）、大量飲酒、情緒激動(dòng)等。

“身心疲憊”其實(shí)就是我們的身體出現了問(wèn)題。生活節奏越來(lái)越快，每個(gè)人都承受了很大的壓力，睡眠減少，容易過(guò)度疲勞，每個(gè)人都應調整自己的工作和生活節奏，預防嚴重的心血管事件。

積極身體活動(dòng)、充足的睡眠、減肥、戒煙、減輕壓力和冥想等可減輕交感神經(jīng)過(guò)度興奮。部分患者也可使用β受體阻滯劑。

心臟猝死并非“不可預料”

以往認為，心臟猝死都是“猝不及防”的。但研究發(fā)現并非如此。

德國一項研究發(fā)現，四分之三的猝死發(fā)作前有心絞痛或呼吸困難。還有研究發(fā)現，三分之二的心臟猝死發(fā)作前，心絞痛或呼吸困難持續時(shí)間可超過(guò)1小時(shí)，發(fā)生無(wú)脈性電活動(dòng)之前的癥狀可持續20分鐘，室顫患者之前的癥狀可達30分鐘。美國另一項研究則發(fā)現，半數猝死患者有先兆癥狀，但僅21%呼叫了救護車(chē)。

身體發(fā)出警報別忽視

知曉心臟猝死的預警癥狀，就有救治的窗口，這是一個(gè)預防猝死的關(guān)鍵環(huán)節。

猝死前或心梗的癥狀常被忽視。最重要的癥狀是比較嚴重的胸痛或胸悶，并伴有大汗。胸痛的部位可能是前胸、后背、下頜、胸骨后、上腹部、劍突下、后背等部位?？梢允浅掷m性，也可能是間斷性，性質(zhì)可以是壓榨性、燒灼樣、憋悶，有時(shí)難以忍受，有瀕死感或恐懼感。

如果伴有面色大汗、蒼白、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，更有可能是心?；蜮狼罢?。

及時(shí)呼叫救護車(chē)更重要

以上這些癥狀其實(shí)也是心臟驟停的預警癥狀，是救治的一個(gè)窗口，此時(shí)呼叫救護車(chē)去醫院，生存的機會(huì )就大大增加。但實(shí)際上，中國心?；颊邇H有15%左右呼叫救護車(chē)就診。因此，知曉心臟猝死的預警癥狀，就有救治的機會(huì )，這比普及心肺復蘇還要重要。

有研究顯示，使用可以定位和預警的智能手機APP，非專(zhuān)業(yè)人員也能救助58%的猝死者，有27%的人在急救車(chē)到達前接受了心肺復蘇。

在這一領(lǐng)域，新技術(shù)潛力無(wú)限。使用醫療可穿戴設備，有可能監測到猝死前的跡象，并能發(fā)出警報，可挽救更多的猝死人群。未來(lái)，可通過(guò)大數據找到猝死的高危人群，實(shí)時(shí)智能監測生命體征，手機APP可啟動(dòng)救援，并通過(guò)云定位猝死者，及時(shí)實(shí)施救助。