警惕這種“坐”出來(lái)的致命急癥

03月23 警惕這種“坐”出來(lái)的致命急癥

知名演員張少華日前因患慢性阻塞性肺疾病去世，大家在哀悼的同時(shí)，也關(guān)注到肺臟健康。相較于這種慢性肺病，還有一種肺病來(lái)勢迅猛，可直接危及生命，但它并沒(méi)有專(zhuān)屬表現，甄別較為困難。來(lái)看看這些表現：遭遇輕微的腳扭傷，以為請假在家歇幾天就能好，不料喊一聲“憋氣”后就去世了；一次急性心肌梗塞或腦梗，病情緩解后突然出現憋氣、猝死；規律健身、全程馬拉松的運動(dòng)愛(ài)好者，突發(fā)“胸悶、意識喪失”；孕期腳腫、喘粗氣，誤認為是正?，F象，突然完全喘不過(guò)氣來(lái)，甚至危及兩條生命……這些意外事件讓人毫無(wú)防備，而罪魁禍首就是——急性肺栓塞。雖然不好甄別，但形成共識的是，這是一種“坐”出來(lái)的急癥。

1、肺臟正常人群為何也會(huì )發(fā)病

肺栓塞是指血液中的栓子沿著(zhù)靜脈系統回流并阻塞肺動(dòng)脈，所導致的一系列臨床病理生理綜合征，也是栓子移居至肺動(dòng)脈的結果。

依據栓子的性質(zhì)不同，除了血栓，還有脂肪栓塞（如下肢長(cháng)骨干骨折導致肺栓塞中栓子的成分為脂肪）、羊水栓塞（孕產(chǎn)婦胎盤(pán)早剝或分娩過(guò)程中的栓子成分是羊水）、感染導致的細菌栓子及腫瘤導致的瘤栓，等等。臨床上因為栓子性質(zhì)不同，發(fā)生的機理及治療方法也不盡相同。

其中，肺動(dòng)脈血栓栓塞癥是最常見(jiàn)的一種肺栓塞，其阻塞肺動(dòng)脈的栓子主要成分是血栓。因此，通常醫生所說(shuō)的肺栓塞都是指肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。它的血栓主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓，又與下肢深靜脈血栓合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥。說(shuō)起來(lái)很繞口，實(shí)際上只是血栓在靜脈系統的位置不同而已。比如，血栓栓子在靜脈中就稱(chēng)之為深靜脈血栓，脫落至肺動(dòng)脈則稱(chēng)之為肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。所以，我們經(jīng)常說(shuō)導致肺栓塞的栓子是“移民”而非“原住民”，這就意味著(zhù)肺栓塞可以發(fā)生于肺臟功能完全正常的人群。

2、病死率僅次于急性心梗和腫瘤

肺栓塞發(fā)病隱匿又兇險，表現為突發(fā)心跳、呼吸停止，危害極大，其病死率僅次于急性心肌梗塞和腫瘤。而肺栓塞的癥狀及體征又缺乏特異性，也就是說(shuō)，沒(méi)有任何一種表現是專(zhuān)屬于肺栓塞的。這就為盡早就診、及時(shí)確診增加了不小的難度。也正是這個(gè)原因，肺栓塞的死亡風(fēng)險并不低于急性心肌梗塞。

肺栓塞可以表現為以下幾種表現：（1）心跳呼吸驟停（最為兇險），患者幾乎沒(méi)有機會(huì )被送往醫院救治；（2）呼吸困難（最為常見(jiàn)），尤其是在活動(dòng)后更為明顯，休息后可以得到一定程度的緩解；（3）胸痛、咳嗽（最易誤診），常見(jiàn)于呼吸或咳嗽時(shí)加劇，多為干咳，少痰；（4）咯血，多在發(fā)生肺梗死后24小時(shí)內出現，量不多，血液顏色呈鮮紅色，數日后變?yōu)榘导t色；（5）暈厥，表現為短暫的意識喪失，患者醒來(lái)后對此完全沒(méi)有回憶，可伴有摔傷、尿便失禁等癥狀；（6）不明原因的肺動(dòng)脈高壓；（7）隱匿型，可以毫無(wú)癥狀，多在鑒別診斷中得以確診。

但上述表現與多種疾病的癥狀類(lèi)似，如極易誤診為急性心肌梗塞、肺炎、胸膜炎、神經(jīng)系統疾病等。由于肺栓塞的表現及相應的檢驗不容易與其他疾病相鑒別且病情兇險，因而臨床上常用“隱匿的殺手”來(lái)形容這種疾病。

3、“經(jīng)濟艙綜合征”是最典型病例

導致肺栓塞的原因很多，主要分為兩個(gè)方面：先天遺傳性危險因素和后天獲得性危險因素。前者為與遺傳相關(guān)的易栓因素，如蛋白S、蛋白 C或者抗凝血酶Ⅲ缺乏等。存在先天遺傳性危險因素的患者并非一定發(fā)病，大多是因后天獲得性危險因素誘發(fā)。后天獲得性危險因素有創(chuàng )傷、手術(shù)、長(cháng)期臥床，以及超過(guò)4個(gè)小時(shí)的長(cháng)途旅行等常見(jiàn)誘因。

“生命在于運功”這句話(huà)用在肺栓塞的預防上面再恰當不過(guò)。說(shuō)肺栓塞是“坐”出來(lái)的，這一點(diǎn)兒不夸張。對于喜坐、不愛(ài)活動(dòng)、迷戀游戲或工作性質(zhì)導致長(cháng)期久坐的人群，一定要警惕肺栓塞來(lái)襲。

“經(jīng)濟艙綜合征”就是由于久坐引發(fā)肺栓塞最為典型的病例，也是醫生逐漸認識并重視肺栓塞的重要開(kāi)端。如果說(shuō)心臟是人體的“血泵”，那么小腿肌肉就是“第二血泵”，因為小腿肌肉收縮可以有效地促進(jìn)下肢靜脈血回到心臟。下肢長(cháng)時(shí)間處于下垂、完全放松的狀態(tài)，影響到小腿肌肉對靜脈的擠壓，靜脈回流速度下降，就為形成血栓創(chuàng )造了有利條件。如今，“經(jīng)濟艙綜合征”的概念已擴充為任何原因導致的久坐（＞4小時(shí)）、久臥（＞3天）。

大家可能想不到，健身族的“相對制動(dòng)”也可誘發(fā)肺栓塞。經(jīng)常運動(dòng)的人一旦停下來(lái)不運動(dòng)，我們稱(chēng)之為“相對制動(dòng)”。這一概念是相對于個(gè)體本身原有的運動(dòng)量而言的。疫情期間，類(lèi)似的案例并不少。所以，體育鍛煉不是只有一種形式，需要不斷根據形勢調整。此外，臨床上還常見(jiàn)到沉迷游戲的年輕人或者接受外科手術(shù)尤其是下肢骨折、髖膝關(guān)節置換術(shù)發(fā)生肺栓塞的病例。肥胖、惡性腫瘤、代謝異常、慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭、雌激素替代治療等人群都是肺栓塞的高危人群。

4、常與冠心病形影相隨

臨床上，肺栓塞很容易被誤診為冠心病。因為二者有諸多類(lèi)似之處：有類(lèi)似的基礎疾病，如高血壓、高血脂、肥胖等；有類(lèi)似的癥狀，如心慌、氣短、胸悶、呼吸困難等；有類(lèi)似的體征，如呼吸頻率增快、心率加快、血壓降低等；有類(lèi)似的檢驗結果，如心肌酶增加、心功能衰竭等指標；有類(lèi)似的心電圖表現，這也是誤診的重要原因。

盡管肺栓塞癥狀不典型易誤診，但一旦能懷疑到它身上，診斷方法就很明確。肺動(dòng)脈增強CT和肺灌注/通氣顯像是肺栓塞的重要確診手段。肺栓塞確診后，醫生會(huì )根據患者的具體情況提供相應的治療方案，治療手段很多，如緊急情況下不同形式的溶栓治療、靜脈濾器置入等，但貫穿始終的治療手段是抗凝治療。

需要注意的是，急性肺栓塞3個(gè)月內出現冠心病相關(guān)事件的概率，遠大于沒(méi)有發(fā)生肺栓塞的患者；同時(shí)，冠心病也是肺栓塞的高危人群。所以，無(wú)論是急性肺栓塞還是冠心病發(fā)病，3個(gè)月內二者都會(huì )有同時(shí)發(fā)生的風(fēng)險，千萬(wàn)不要掉以輕心。

肺栓塞合并冠心病后怎么治療？肺栓塞自然以抗凝治療為主，而冠心病藥物治療主要以抗血小板為主?；颊咄瑫r(shí)接受抗凝和抗血小板藥物治療時(shí)，必須在醫生指導下進(jìn)行，防止出血事件的發(fā)生。

在此提醒大家，當出現下列情況時(shí)，需要警惕肺栓塞發(fā)生：不明原因出現雙下肢或者單側下肢水腫之后的呼吸困難、氣短；久坐或久臥后發(fā)生胸悶或心慌；不明原因的一過(guò)性意識喪失；不明原因的缺氧表現；不明原因的活動(dòng)耐力下降；不明原因的胸痛伴有咯血等。如有發(fā)生，應及早到醫院就診。

預防指南

如何遠離肺栓塞

要有良好的生活方式

除了有意識地增加運動(dòng)，處于“坐”“臥”狀態(tài)時(shí)，我們也可以有意識地做“勾腳”動(dòng)作，增加小腿肌肉收縮的機會(huì )；多喝水或通過(guò)設置鬧鈴提醒自己定時(shí)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減少下肢血液淤積的可能；休息時(shí)抬高下肢，利于靜脈血液回流；必要時(shí)借助彈力襪，緩解因久站、久坐或久臥等引起的下肢血液回流障礙。

控制體重

肥胖是肺栓塞的獨立危險因素，有效控制體重的增長(cháng)對于降低肺栓塞的發(fā)生率非常有益。身體質(zhì)量指數BMI＞28，定義為肥胖。

重視靜脈曲張

靜脈曲張指的是淺表靜脈變粗、迂曲，像“蚯蚓”一樣的形狀。在教師、售貨員、服務(wù)員等一些需要長(cháng)期站立的職業(yè)人群中尤為常見(jiàn)。導致靜脈曲張的原因除了先天靜脈發(fā)育異常外，深靜脈回流（如靜脈瓣功能不全）受阻是導致后天靜脈曲張的重要原因。表淺血栓通常不會(huì )移行到肺部導致肺栓塞，但是不解決深靜脈本身問(wèn)題或者沒(méi)有及時(shí)去除導致靜脈回流受阻的原因，深靜脈同樣會(huì )出現血栓，更為血栓脫落至肺動(dòng)脈引起肺栓塞埋下了隱患。

肺栓塞的血栓約70%-80%來(lái)源于下肢深靜脈，而淺靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險會(huì )大大增加。靜脈曲張不是100%發(fā)生肺栓塞，肺栓塞患者也不是100%有靜脈曲張，但是，存在靜脈曲張勢必會(huì )增加肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險。已有研究證實(shí)，患有靜脈曲張的人群發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險將增高5倍。

（作者：北京安貞醫院急診危重癥中心副主任米玉紅）