慢病管理 發(fā)達國家各有辦法

01月17 慢病管理 發(fā)達國家各有辦法

一些發(fā)達國家的慢病管理體制和模式，不論是從制度框架的設計，還是從服務(wù)內容的設置都較為完善健全，值得我們進(jìn)行一番梳理和介紹。

日本：健康檢查+健康指導

雖然日本是個(gè)高收入、高福利的經(jīng)濟發(fā)達國家，社會(huì )醫療保障體系比較完善。但是隨著(zhù)老齡化的加劇，帶來(lái)的慢性病問(wèn)題越來(lái)越嚴重。為了預防控制慢性病的流行，2006年日本政府制定了特定健康檢查和特定保健指導制度，經(jīng)過(guò)對試點(diǎn)的效果評價(jià)，2008年4月向全國推廣實(shí)施。

根據特定健康檢查計劃所規定的內容，由醫療保險機構（國保和社保）對40歲～74歲的投保人（針對內臟脂肪群的檢查項目），每年進(jìn)行健康檢查。 醫療保險機構(國保、社保)需要對通過(guò)特定健康檢查篩選出的高低危人群，由專(zhuān)業(yè)保健指導師針對不同的對象采取不同的保健指導的計劃。

慢病管理的責任主體是醫療保險機構，管理對象是投保人。管理流程是：制定規劃-健康檢查-對象篩選-保健指導-評價(jià)。在功能定位及分工方面，國家層面負責制定科學(xué)有效的體檢和保健指導程序標準等；確立生活習慣病的基本管理方向和具體的框架；支援各都道府縣的管理工作。地方政府負責健康促進(jìn)對策綜合性的規劃和有關(guān)人員的協(xié)調；健康促進(jìn)計劃內容的充實(shí)?；鶎訖C構負責健康知識的普及，實(shí)施癌癥體檢。醫療保險機構負責特定健康檢查、特定保健指導的具體實(shí)施。

在保障機制上，主要有以下幾個(gè)方面。法律保障，從立法層面明確國家在籌劃、推進(jìn)、實(shí)施方面的政府責任，規定醫療保險機構的義務(wù)及利用者的權利和義務(wù)，相關(guān)法律有《老人保健法》《介護保險法》《高齡者醫療確保法》《健康增進(jìn)法》等。制度保障包括：積分制，針對特定保健進(jìn)行指導，是監督保健指導的實(shí)施者；支援金懲罰激勵制度，針對醫療保險機構，通過(guò)具體方式把對慢性病的控制情況和經(jīng)濟獎懲直接掛鉤；費用支付制度，特定健康檢查和特定保健指導的費用由國家負擔 1/3，都道縣負1/3，市村町負擔 1/3，個(gè)人則基本免費。

英國：社區全科醫生唱主角

英國實(shí)行的是全民免費的國家衛生服務(wù)(NHS)制度，NHS的制度框架內主要包含四大體系,即初級衛生保健體系、二級衛生服務(wù)體系、籌資與支付體系以及藥物管理體系。

NHS主要是通過(guò)國家預算來(lái)合理分配醫療資金和醫療費用，為全體公民提供免費的基本醫療保健服務(wù)，其實(shí)質(zhì)是一種全民免費醫療制度。英國的慢病管理，基本上都是在社區全科診所完成的，全科診所完成了全國 80％的門(mén)診診療服務(wù)，但僅僅消耗了20％的醫療資源。

英國慢病管理責任主體是社區全科診所。管理流程：疾病識別與篩查-綜合評估-綜合管理。具體做法可以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為例：1.由專(zhuān)業(yè)的協(xié)會(huì )制定COPD管理指南，供全科醫生團隊參考（詳細描述疾病管理路徑）。2.患者自我管理：患者在衛生保健專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助下，進(jìn)行一些預防性或治療性的衛生保健活動(dòng)。3.社區護士分級管理：社區護士分為健康助理、基礎護士、專(zhuān)科護士、高級護士，協(xié)助社區全科醫生完成大多數日常管理工作。4.全科醫生對患者的全面管理。

保障機制主要有以下幾個(gè)方面：1.制度保障：嚴格的分級診療制度。全科醫生培訓考核制度；全科診所績(jì)效考核制度。2.信息平臺：全國統一，功能齊全。

美國：一切基于醫療保險

美國醫療衛生管理機構分為聯(lián)邦、州或市及縣三級，聯(lián)邦職能較弱，而地方部門(mén)權力較大。在醫療管理體制的形成中國家的干預較弱，而專(zhuān)業(yè)機構所起的作用很大，是一種由下至上的管理體制模式。

美國慢病管理模式表現為：保險公司—醫療機構管理和病案管理。其責任主體是保險公司、醫療機構和病案管理師。管理對象是被保險人，包括病情嚴重復雜以及醫療風(fēng)險、社會(huì )風(fēng)險和經(jīng)濟風(fēng)險極高的患者。其管理流程：由保險公司和醫療機構對投保人進(jìn)行體檢—綜合評估—指導病人自我保??；由病案管理師進(jìn)行病案選擇一評估健康狀況一制定管理計劃—多方照護管理協(xié)調。

具體做法包括：保險公司和醫療機構合作；保險行業(yè)對健康管理中產(chǎn)生的服務(wù)費用籌資，從被保險人投保費用中支付健康管理的費用；醫療機構：對投保人進(jìn)行健康檢查，指導病人進(jìn)行自我保??；主要借助計算機系統和物聯(lián)網(wǎng)實(shí)現健康信息的收集與健康管理。病案管理師根據風(fēng)險水平選擇患者；評估患者健康情況，從而確定其醫療、社會(huì )照護和管理需要；由病案管理師、患者、全科醫師、照護者等綜合考慮相關(guān)因素制定個(gè)人管理計劃，然后根據計劃進(jìn)行管理。

德國：依法規范慢病管理

在德國，政府部門(mén)是醫療衛生主要管理者，政府部門(mén)的主要職能是立法和制定醫療政策，但是整個(gè)體系的管理、運作和執行都是由疾病基金來(lái)操作。

德國奉行以立法規范為基礎的慢病管理模式。其責任主體是家庭醫生、臨床醫師。管理流程是：經(jīng)家庭醫生確診—患者注冊—納入管理計劃—綜合管理—結果評估。具體做法有：1.規范病種管理（規定納入管理的疾病需要滿(mǎn)足6個(gè)條件）。2.規范服務(wù)提供者（規定各級服務(wù)提供者及機構的職責）。3.確立質(zhì)量管理與評價(jià)體系（對服務(wù)提供者、接受者等進(jìn)行考核、評價(jià)）。

其保障措施主要是法律保障，政府立法將慢性病管理計劃(DMPs)納入社會(huì )醫療保障制度。

芬蘭：以社區為基礎

芬蘭社會(huì )福利和衛生保健系統是基于政府補貼的市政社會(huì )福利和衛生保健服務(wù)展開(kāi)的，除了公共部門(mén)外，許多私人企業(yè)和非政府機構也提供衛生服務(wù)。芬蘭慢病管理的責任主體是公共部門(mén)/私人企業(yè)/非政府機構。管理對象是社區居民。管理流程是：創(chuàng )造健康的環(huán)境—引導建立健康生活方式—提供優(yōu)質(zhì)衛生服務(wù)。

具體做法包括：1.創(chuàng )造健康的環(huán)境主要是通過(guò)頒布政策法規得以實(shí)現。2.調動(dòng)社區內一些可利用的資源，動(dòng)員家庭和個(gè)人積極參與，營(yíng)造有利于慢性病防治的人文環(huán)境和社會(huì )環(huán)境。3.在提供優(yōu)質(zhì)的衛生服務(wù)方面，主要由受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓練的公共衛生護士提供健康服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

相關(guān)保障措施還包括：探究人群行為改變模式，影響其行為生活方式； 建立疾病危險因素監測指示系統；成立慢性病防治專(zhuān)項小組，協(xié)調各項目有序運行；積極面向人群，倡導健康行為；遠程信息化管理，促進(jìn)雙向轉診。

安徽醫科大學(xué)?楊金俠