中西醫整合是歷史的必然（王永炎）

10月31 中西醫整合是歷史的必然（王永炎）

?中醫藥學(xué)正處于生命科學(xué)與人文哲學(xué)融合互動(dòng)的高概念時(shí)代，學(xué)科知識和技能正在進(jìn)步，以辨證論治的療效帶動(dòng)了學(xué)科框架的更新，以中國人的哲學(xué)智慧進(jìn)一步完善辨證論治的證候體系。

?從東學(xué)與西學(xué)差異與交融的大背景看，中醫與西醫的整合是歷史的必然，中醫藥高等教育中應體現中醫藥與理化生物學(xué)的整合、象思維與概念思維的整合、系統性研究與描述性研究的整合。

我是北京中醫藥大學(xué)首屆畢業(yè)生。我們1962年畢業(yè)的100多位同學(xué)，多數在中醫藥的臨床、教學(xué)、科學(xué)研究第一線(xiàn)工作，目前年齡均在八旬之上，多數人畢生為中醫藥學(xué)科建設與事業(yè)發(fā)展服務(wù)。我在同學(xué)中是年紀最小的，又先后在母校及其附屬醫院、中國中醫科學(xué)院工作60多年，親歷了中醫藥高等教育的60年，因此，就大家比較關(guān)注的問(wèn)題提出個(gè)人的見(jiàn)解和建議，期望和大家一起討論。

重視臨床 在實(shí)踐中提高專(zhuān)業(yè)水平

人才是中醫藥學(xué)科發(fā)展的根基。1956年國家建立首批中醫藥高等院校共4所，現在全國的中醫藥高等院校已遍布各省，培養了一大批中醫、中藥各級各類(lèi)的工作骨干，中醫藥高校培養出來(lái)的人才中有院士、長(cháng)江學(xué)者、學(xué)術(shù)與學(xué)科帶頭人，還有一批國家重點(diǎn)項目的首席科學(xué)家、國家級科技成果獲得者、全國勞模、五一勞動(dòng)獎?wù)芦@得者等精英人才。

提高臨床療效是培養合格中醫師的首要任務(wù)，早臨床、多臨床則是重要途徑。1962-1966年間，北京中醫藥大學(xué)學(xué)生都要下基層，到農村、工礦、社區等，在基層學(xué)生可以接觸到很多常見(jiàn)病和多發(fā)病。北京中醫藥大學(xué)早期曾擁有數十位來(lái)自江蘇省縣鄉級經(jīng)驗豐富的青壯年中醫師帶教實(shí)習，這為學(xué)生創(chuàng )造了良好的學(xué)習環(huán)境。大學(xué)五六年級（當時(shí)大學(xué)本科為六年制），我兩次去懷柔、三次去京西礦區實(shí)習，由于在基層見(jiàn)習時(shí)間較長(cháng)，常見(jiàn)病、多發(fā)病看的多，至畢業(yè)時(shí)，我已診療患者超過(guò)五千例次。

最近十余年畢業(yè)的中醫藥專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生，很多用人單位反映臨床基本功和“動(dòng)手”能力差，原因可能與下基層少、實(shí)踐少有關(guān)，這不禁引人思考，中醫藥人才培養模式是否應該作出調整。

江西中醫藥大學(xué)創(chuàng )辦了岐黃書(shū)院，邀聘路志正和我出任院長(cháng)，招收大學(xué)本科五年制畢業(yè)生再讀3年，堅持早臨床、多臨床，下基層為農民服務(wù)。治療農村常見(jiàn)病不僅可以加強中醫基本功，還可以鞏固中醫學(xué)子用自己專(zhuān)業(yè)所長(cháng)為人民服務(wù)的信念，學(xué)生經(jīng)考核寫(xiě)論文合格方可被授予專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位。這項工作可以說(shuō)是對中醫藥臨床專(zhuān)業(yè)人才培養進(jìn)行了新的嘗試。

本世紀初，我和學(xué)長(cháng)們曾全程參與了全國臨床優(yōu)秀人才的研修計劃，提出了“讀經(jīng)典、勤臨床、參明師”培養途徑和寫(xiě)策論的考核方案。大家從學(xué)員習作中，選出110篇優(yōu)秀論文，加上按語(yǔ)，出版了《中醫臨床思辨錄》一書(shū)。此項目已經(jīng)完成了三批正高職中醫師培訓任務(wù)。

鑒于中醫人才晚熟的特征，任應秋生前提出名醫應打好學(xué)問(wèn)根基，要讀《十三經(jīng)注疏》方可為儒醫；劉渡舟主張儒道互補、對兩宋時(shí)代發(fā)揮老莊之學(xué)的竹林七賢的玄學(xué)應該涉獵，這些對中醫理論的理解多有幫助。任、劉兩位老師語(yǔ)重心長(cháng)地告訴我們中醫藥學(xué)與國學(xué)密切相關(guān)。我的恩師董建華臨終前囑我：“不可輕言學(xué)術(shù)思想，讀書(shū)臨證中我們只做有思想的學(xué)術(shù)研究，要求異求真?！泵t是民眾和同行認可的，要做名醫也要做明醫，做明醫必須具備國學(xué)積淀，如果連三字經(jīng)、千字文都沒(méi)有讀過(guò)則難說(shuō)是明醫了。

在中醫藥高等院校的教學(xué)計劃中，依培養目標不同，基礎與臨床、中醫與西醫課程的課時(shí)比例也有差別。雖然對于中西醫課程比例爭議至今仍在。如果培養目標重在強化中醫基本功則應重視中醫基礎知識的學(xué)習，例如岐黃書(shū)院，中醫與西醫課程比例為九比一。而碩士、博士以及本、碩、博連讀教育則需要增加理化、生物與西醫基礎課程的比例。

回歸本源 全科培養與通才教育并重

學(xué)者普遍認為宋代中國文化達到高峰期，醫事制度已臻完善。其時(shí)臨床分十三科，如大方脈、瘡瘍、骨傷、風(fēng)科等；同時(shí)，對于分科也有不同的聲音，以蘇軾為代表的學(xué)者不主張分科，認為醫生療傷治病多幾門(mén)功夫受民眾歡迎，所以當時(shí)醫生多是一專(zhuān)多能。早在宋以前，古代醫生并不分科，把握病證施以藥物、針灸、推拿等，幫助患者減輕病痛，恢復到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。及至民國中醫師在農村鄉鎮執業(yè)者也沒(méi)有分科，中醫分科是受西學(xué)東漸的影響，辦醫院、辦學(xué)校之后漸趨分科，之后出現治專(zhuān)科病的醫生。

全科醫學(xué)是面向個(gè)體、家庭與社會(huì )，整合臨床醫學(xué)、預防醫學(xué)、康復醫學(xué)等內容為一體的綜合性學(xué)科。目前，深化醫改，建立分級診療，鄉衛生院，社區醫院對全科醫生的需求量很大。因此，中醫藥本科五年制教育應調整教學(xué)計劃，增設預防與康復醫學(xué)課程，并且學(xué)習間隙的實(shí)習應安排下農村或社區，選擇有經(jīng)驗的全科醫師帶教；畢業(yè)實(shí)習應更重視多科室輪轉的步驟。

再談通才教育，中國的學(xué)科目錄沒(méi)有文化學(xué)而且分科越來(lái)越細。通才教育在中醫藥高等院校主要是文史哲知識。聽(tīng)聞北京中醫藥大學(xué)成立了國學(xué)院，我很贊成。訓詁學(xué)已漸成絕學(xué)，很多中醫學(xué)人讀不懂古書(shū)，而《靈樞》《素問(wèn)》《難經(jīng)》是學(xué)科的理論淵源，是活生生的歷史記錄，是中醫師一定要學(xué)、必須要懂的理論知識。所以典籍是文化的筋骨，訓詁直指其根，訓詁學(xué)是文化闡釋之學(xué)也是文化傳承的工具。學(xué)習訓詁學(xué)不僅可以詮釋文本字句篇章的意義，而且對養成邏輯思維也大有好處。此外，中醫藥學(xué)蘊含著(zhù)中華民族國學(xué)的智慧，離不開(kāi)哲學(xué)的指引，課程上要增加一些中國古代哲學(xué)的內容，尤其是回歸原創(chuàng )象思維，讓學(xué)生加強對中醫原創(chuàng )思維“象數意”融通的理解。

緊跟時(shí)代前沿 開(kāi)辟中醫藥研究新領(lǐng)域

中醫學(xué)的陰陽(yáng)五行源自史前期的河圖洛書(shū)與太極圖，是尚無(wú)文字時(shí)期古代科學(xué)、哲學(xué)的“始源”，也是中華民族優(yōu)秀文化的開(kāi)端。信息科學(xué)時(shí)代，中醫基礎理論研究的總體規律是符合公理系統復雜性與關(guān)聯(lián)性的整合，既順自然，又利民生；研究過(guò)程與結論能用數學(xué)表達，研究結論與假說(shuō)必須通過(guò)時(shí)間與實(shí)踐的檢驗。對于河圖洛書(shū)與太極圖的詮釋與數學(xué)表達結合，催生了一門(mén)新興學(xué)科哲理數學(xué)，它與五行學(xué)說(shuō)結合創(chuàng )建了“天人相應的圓運動(dòng)圖”，是中醫藥學(xué)宏觀(guān)深化研究的科學(xué)基礎。

哲理數學(xué)表達了宇宙萬(wàn)物的發(fā)展變化規律，即消長(cháng)對稱(chēng)與正反相抵規律、統攝萬(wàn)物發(fā)展的全過(guò)程；順逆轉化與無(wú)極則反決定發(fā)展變化總趨勢；差異永存與性狀無(wú)窮是萬(wàn)物總體之象的概括。從哲理數學(xué)和邏輯角度詮釋陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)與辨證論治理法方藥，如能在大學(xué)本科增設哲理數學(xué)課程，既是強化基礎教育的措施，又可與中學(xué)階段的數學(xué)課程相接續。

大數據技術(shù)是對醫學(xué)診療的臨床價(jià)值、科技因子等進(jìn)行歸納并予以再評價(jià)，其數據包含非線(xiàn)性敘事醫學(xué)常模給出的內容，而共識療效是臨床醫學(xué)追求的目標?；诖髷祿夹g(shù)，合成生物學(xué)的興起，并與結構生物學(xué)的整合研究為中醫藥基礎研究開(kāi)辟了新區域。針對人體疾病與復方藥物兩個(gè)復雜系統，從形態(tài)、功能、信息、應力系統相關(guān)性，做多靶點(diǎn)、多元化研究探索新的方法學(xué)。近期，對藥學(xué)研究的化學(xué)生物學(xué)與對機體代謝的生物化學(xué)的整合為多基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組、代謝組、表型組整合模塊的整體設計、分層次、分領(lǐng)域的還原分析研究而再度整合的系統性研究創(chuàng )造了條件。這就是整體觀(guān)指導下的系統相關(guān)性的研究。

所以，我認為中醫藥高等教育教學(xué)改革要賦予時(shí)代精神，在高起點(diǎn)上增加現代前沿與交叉學(xué)科的教學(xué)內容，如果說(shuō)本科教材講學(xué)科基本內容，那么七年制、九年制及研究生的培養就應該跟上時(shí)代前沿的理念、技術(shù)和方法。

以人為本 加強循證與敘事醫學(xué)教育

關(guān)于中醫藥學(xué)共識療效的評價(jià)，目前的方法學(xué)主要是循證證據和敘事常模檢驗，所以對醫學(xué)生尤其是臨床專(zhuān)業(yè)攻讀學(xué)位的學(xué)生需要加強循證醫學(xué)與敘事醫學(xué)知識技能的學(xué)習與訓練，將其看作是臨床研究的基本功。

學(xué)習循證醫學(xué)的方法學(xué)是必要的。但循證醫學(xué)群體化的臨床試驗方法對中醫療效評價(jià)也有局限性。中醫藥臨床試驗必須結合中醫藥理論和臨床特點(diǎn)，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)設計，尤其對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的安全性、有效性評價(jià)應是多學(xué)科、多元化、多層次的交叉滲透。所以，學(xué)習循證醫學(xué)的方法學(xué)有利于提高中醫藥臨床研究的質(zhì)量。

目前醫療技術(shù)引發(fā)的倫理、法律與社會(huì )問(wèn)題日顯突出，人文醫學(xué)的淡化、簡(jiǎn)化和異化，敘事醫學(xué)成為醫學(xué)工作者認識和分析當代醫學(xué)危機的工具。敘事能力的內涵覆蓋了醫務(wù)工作者和患者間的關(guān)系、專(zhuān)業(yè)培訓、倫理實(shí)踐、支持醫療公平的方式、提高醫療衛生體制安全和效率的必要性等。通過(guò)對臨床信息的整合，以敘事寫(xiě)作作為培養醫患同理心和反思能力的路徑，只有通過(guò)書(shū)寫(xiě)與通常病歷不同而平行的病歷才能夠深刻地了解與患者相處是怎么回事，與患者感同身受，為患者提供有效的醫療服務(wù)，與同事建立良好的協(xié)作關(guān)系。

此外，時(shí)代要求科技與人文的整合，醫學(xué)教育要強化醫學(xué)人文的學(xué)習，樹(shù)立良好醫德醫風(fēng)。針對人文醫學(xué)的淡化、簡(jiǎn)化和異化，重視儒家的“仁德”，道家的“無(wú)、樸”，佛家“識心見(jiàn)性”的國學(xué)教育是必要的，應該踐行孫思邈的“大醫精誠”，強化醫學(xué)倫理學(xué)與醫學(xué)心理學(xué)的教育。

因此，建議將循證醫學(xué)課程作為碩博連讀醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的必修課，大學(xué)本科教育的選修課。敘事醫學(xué)應是醫學(xué)生的必修課也是德育課程，中醫藥高等院校應設有教席，培養人文醫學(xué)（含倫理學(xué)、心理學(xué)）的教師隊伍，附屬中醫院應設教研室，大學(xué)學(xué)報應開(kāi)設專(zhuān)門(mén)欄目，組織編寫(xiě)以國學(xué)為基礎的人文方面的教材。

重視傳承 完善學(xué)位教育體系

“博士不博，創(chuàng )新能力不足”的問(wèn)題一直影響著(zhù)中醫藥學(xué)位授予質(zhì)量。在我擔任三屆國務(wù)院學(xué)位委員會(huì )學(xué)科評議組召集人的時(shí)間里，專(zhuān)家們認為當時(shí)博士研究生培養存在以下問(wèn)題：

第一，功底不深。表現在對東方哲學(xué)、國學(xué)知識及歷史文化的積淀不夠。中醫學(xué)離不開(kāi)哲學(xué)，中國哲學(xué)是中華民族的智慧，象思維是中醫學(xué)原創(chuàng )思維的根基。

第二，閱歷不夠。中醫學(xué)以臨床實(shí)踐為核心，學(xué)生實(shí)習期間接觸病例不足，對很多病種甚至沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，更不要談經(jīng)驗積累，臨床經(jīng)驗與學(xué)位論文的創(chuàng )新性密切相關(guān)。

第三，信息不足。我從來(lái)不反對研究中醫藥，即以理化、生物、數學(xué)以及西醫學(xué)等多學(xué)科知識、理論方法研究中醫的理法方藥，但應該爭取在信息收集處理后，在高起點(diǎn)上做整體設計而后還原分析，并能回歸整體上來(lái)做結論，能順自然符合公理、數學(xué)表達，還要追蹤實(shí)踐進(jìn)行檢驗。

關(guān)于博士教育，學(xué)位論文的選題至關(guān)重要，一是來(lái)源于臨床，二是追逐前沿，三是來(lái)源于導師的研究方向。為開(kāi)辟新研究方向的探索應予支持，課題設計必須具備整體觀(guān)，“觀(guān)”是范疇，既要有具象思維做二元還原分析，又能回歸到象思維，還應整合相關(guān)研究的數據資料，用大數據技術(shù)，以扎實(shí)的工作為發(fā)現新見(jiàn)解而努力。譬如針對病證與復方兩個(gè)復雜系統，運用多基因組學(xué)的方法整合模塊進(jìn)行方劑藥理學(xué)研究，多元化、多靶點(diǎn)、多層次還原分析之后回歸到整體闡釋復方藥效機制。

關(guān)于臨床專(zhuān)業(yè)碩博連讀的培養，雖然取得一些成績(jì)，但仍有需要提高的地方：一是欠缺做全科知識技能的訓練，也可稱(chēng)“接地氣”的能力不足，尤其是在各科會(huì )診時(shí)，他們也能感受到知識技能不足，這是在讀博士期間就應注意到的事；二是臨床實(shí)踐需要團隊，當明確了研究方向之后必須重視組建與培養學(xué)術(shù)團隊，我常講“眼睛向下看”，意思是剛步入壯年的學(xué)科主任或主管醫療、科教的副主任要學(xué)會(huì )處理人際關(guān)系，重在包容而協(xié)同創(chuàng )新的團隊，才有可能早出成果；三要重視學(xué)習傳承師長(cháng)的臨證灼見(jiàn)，時(shí)常是老師無(wú)意說(shuō)出的關(guān)于理法方藥的要言、真言、厄言，卻是他一生經(jīng)驗的積淀。

中醫的名醫，精于診務(wù)，多留有醫案傳世，卻未及梳理總結尋其規律躍升為理論，梳理、總結、升華也是一個(gè)再創(chuàng )造的過(guò)程。于是，2010年中國中醫科學(xué)院提出傳承博士后工作站的建議，經(jīng)人事部管理委員會(huì )批準實(shí)施，在老一代名醫名師指導下以大學(xué)科、高概念視角驗證臨床診療經(jīng)驗，兩個(gè)年頭完成了一份具有學(xué)術(shù)影響力的出站報告，并且組建了有協(xié)同創(chuàng )新能力的學(xué)術(shù)團組，至今已培養出一批傳承名老中醫學(xué)術(shù)思想的后備學(xué)科帶頭人。

回歸象思維 發(fā)展整合醫學(xué)

中醫原創(chuàng )優(yōu)勢的一項核心內容是辨證論治，把握好辨治理法方藥，針對現代疑難病的診療，獲取顯著(zhù)療效是各級各類(lèi)中醫師的必備硬功夫。中醫藥學(xué)正處于生命科學(xué)與人文哲學(xué)融合互動(dòng)的高概念時(shí)代，學(xué)科知識和技能正在進(jìn)步，以辨證論治的療效帶動(dòng)了學(xué)科框架的更新，以中國人的哲學(xué)智慧進(jìn)一步完善辨證論治的證候體系。

當今，隨著(zhù)中國傳統文化的復興，回歸象思維已成必然趨勢，順勢而為重新審視中醫藥學(xué)原創(chuàng )思維與原創(chuàng )優(yōu)勢，完善辨證論治的證候體系，中醫藥教育就顯得尤為重要了。

在《中華人民共和國中醫藥法》頒布后，中醫存廢的爭議將不復存在。我和學(xué)長(cháng)們是中醫藥高等院校的首屆畢業(yè)生，大學(xué)本科六年制。建院初始的培養目標是中醫功底堅實(shí)，衷中參西，富有時(shí)代需求的高級中醫師。課程設置按中醫與西醫六比四排課，安排以中醫基礎與臨床各學(xué)科為主體，教學(xué)實(shí)習主要是來(lái)自縣鄉的“明醫”帶教，他們多年工作在基層具有全科知識技能，又進(jìn)修過(guò)解剖、生理、病理、藥理的培訓，能讀懂西醫的檢查單。教學(xué)計劃先中后西，于中醫課后進(jìn)入臨床各科前，安排集中教學(xué)實(shí)習3個(gè)月，下農村、工礦，早臨床，診療多病種。約在三年級第一學(xué)期開(kāi)始安排西醫各門(mén)基礎課，還有理化、生物、醫學(xué)統計等基礎課。畢業(yè)實(shí)習安排有西醫內外科，據年級調干生反映西醫知識技能水平高于中專(zhuān)衛校?？傮w說(shuō)學(xué)校的辦學(xué)理念是培養以中醫為主、兼通中西的學(xué)生，團結中西醫，構建統一新醫學(xué)。

首屆畢業(yè)生臨畢業(yè)前，恰逢五老上書(shū)評估教學(xué)成果，提出學(xué)生理論功底不深，留下補課3個(gè)月，由任應秋主講《靈樞》《素問(wèn)》若干篇章，并有秦伯未講治學(xué)門(mén)經(jīng)。事后感覺(jué)這次補課的體驗是受益一生的，中醫藥專(zhuān)業(yè)的學(xué)生要有深厚的理論功底，早臨床、多臨床、下基層、做全科，忠誠中醫藥事業(yè)而勤勉工作。

從東學(xué)與西學(xué)差異與交融的大背景看，中醫與西醫的整合是歷史的必然，目前呈現的這種趨勢尚處于起步狀態(tài)。因此，中醫藥高等教育中應體現中醫藥與理化生物學(xué)的整合、象思維與概念思維的整合、系統性研究與描述性研究的整合，中醫藥科學(xué)研究機構與高校應展示出多學(xué)科、多元化的中西醫整合?！ㄍ跤姥祝?/p>